dr n. med. Agnieszka Popiel
Szkoła Wyższa Psychologii Społecznej w Warszawie,
Interdyscyplinarne Centrum Genetyki Zachowania Uniwersytetu Warszawskiego
kierownik programu terapii stresu pourazowego
psychiatra, psychoterapeuta

dr n. hum. Ewa Pragłowska
Interdyscyplinarne Centrum Genetyki Zachowania Uniwersytetu Warszawskiego
specjalista psychologii klinicznej,
psychoterapeuta i superwizor w programie terapii PTSD u ofiar wypadków komunikacyjnych

5000 osób, które zginęły w wypadku, to źródło traumy dla tych, którzy byli świadkami ich śmierci – policjantów, którzy przybyli na miejsce wypadku, strażaków, ratowników medycznych i lekarzy.
5000 osób, które zginęły w wypadku, to skutek około 50 000 wypadków, w których: ktoś prowadził samochód i w ostatnim momencie przed uderzeniem, myśląc, że „to koniec”, przeraził się – znieruchomiał albo wykonał niepotrzebny ruch kierownicą, a ktoś inny siedział na fotelu pasażera, przyszło mu na myśl, że z tego nie wyjdą, ale na nic nie miał wpływu.
Według danych WHO corocznie na świecie 1 200 000 mln ludzi ginie w wypadkach drogowych, zaś 50 000 000 zostaje rannych. Szacunki Światowej Organizacji Zdrowia przewidują, że w najbliższych 20 latach te liczby wzrosną o około 65 proc.
W Europie w wypadkach drogowych ginie rocznie około 127 000 osób, 2 400 000 zostaje rannych, a koszty wypadków szacuje się na 2 proc. produktu krajowego brutto. Ocenia się, że w krajach europejskich wypadki drogowe są szóstą z najczęstszych przyczyn inwalidztwa i trzynastą spośród najczęstszych przyczyn śmierci. Niektóre badania wykazują ponadto, że niemal u jednej piątej ofiar wypadków można zdiagnozować ostrą reakcję stresową, zaś jedna czwarta wykazuje problemy psychiczne w okresie roku od zdarzenia [1].

PTSD – ZABURZENIE STRESOWE POURAZOWE

Opis zaburzenia stresowego pourazowego wymaga wprowadzenia pojęć: stresora traumatycznego oraz traumy, czyli urazu. Stresor traumatyczny – doświadczenie lub zagrożenie poważnym zranieniem, śmiercią lub zagrożenie integralności cielesnej własnej lub innych osób, na które człowiek był bezpośrednio narażony (co obejmuje uczestniczenie w wydarzeniu, ale także uzyskanie informacji o zagrożeniu życia, gwałtownej śmierci lub zranieniu bliskiej osoby) i przeżywał wówczas uczucie silnego strachu, bezradności lub przerażenia.
Trauma, czyli uraz w sensie psychologicznym, obejmuje „stan psychiczny wywołany działaniem zagrażających zdrowiu i życiu czynników zewnętrznych, prowadzący do głębokich zmian w funkcjonowaniu człowieka” [2]. Rezultatem tego urazu mogą być utrwalone trudności w powrocie do poprzedniego funkcjonowania, czasem układające się w zespół objawów zwany zaburzeniem stresowym pourazowym.
Często pojęcia: stresora traumatycznego, stresu traumatycznego i traumy używane są zamiennie na określenie zagrażającej życiu jednostki sytuacji i natychmiastowej reakcji na nią. Najpowszechniejsze rodzaje traumy to: uczestnictwo w wypadku komunikacyjnym, bycie ofiarą napadu, gwałtu, przemocy fizycznej, udział w działaniach militarnych, bycie świadkiem nagłej śmierci.
Zaburzenie stresowe pourazowe (posttraumatic stress disorder, PTSD) można nazwać „stanem zawieszenia się” naturalnych mechanizmów radzenia sobie z traumą. Przeżycie traumy – urazu dotyczy większości osób – niemal 90% populacji. Z racji pełnionego zawodu szczególnie narażeni na traumę są jednak pracownicy służb ratunkowych – policjanci, strażacy, lekarze, ratownicy medyczni, technicy laboratoriów medycznych i kryminalistycznych. W pierwszych dniach i tygodniach od zadziałania stresora traumatycznego, mimo początkowej dolegliwości objawów, większość osób stopniowo wraca do dawnego funkcjonowania. W wypadku niektórych tak jednak się nie dzieje. U około 10% osób, które doznały urazu komunikacyjnego, a u 50% ofiar gwałtów i napaści, mimo upływu czasu intensywność dolegliwości nie maleje.
Paradoksalnie zdarza się, że ten przewlekły stan odległego od normy funkcjonowania zaczyna być uważany za „nową normę” właśnie z powodu upływu czasu. Bliscy mówią często „to nie ten sam człowiek – zupełnie inny niż ten sprzed wypadku, ale trudno się dziwić, że tak się zmienił po takim przeżyciu”.
Na czym ten stan polega? Zaburzenie stresowe pourazowe to zespół objawów, które występują łącznie i stanowią rodzaj błędnego koła. Jednym z głównych objawów są dręczące wspomnienia – jako obrazy z wypadku, które powracają znienacka, najczęściej wówczas, gdy człowiek próbuje zasnąć lub odpocząć, albo koszmarne sny o treści łączącej się z wypadkiem. Bywa, że nie są to koszmarne sny ani nawracające myśli, lecz przykre objawy fizyczne (np. bicie serca, zlanie potem, duszność czy silny dyskomfort), które pojawiają się nagle, gdy coś (dźwięk karetki, ten sam zapach, sygnał telefonu) przypomni o przeżytym wypadku. Te wspomnienia są wyrazem zmagania, jakie podejmuje mózg, aby przetworzyć – przetrawić i uporządkować doświadczenie traumatyczne.
Nie jest to jednak łatwe, ponieważ przykra natura wspomnień sprawia, że pragnie się za wszelką cenę ich uniknąć. Unikanie doświadczania emocji związanych z traumatycznym wydarzeniem leży u podłoża luk w pamięci, tym bardziej trudnych do zrozumienia, że z jednej strony wdzierają się wyraziste obrazy i fragmenty wspomnień, z drugiej zaś ważne momenty samego wydarzenia mogą być okryte niepamięcią.
Próby rozmów o wypadku spotykają się więc z dezaprobatą, zamknięciem się w sobie, irytacją czy wręcz agresywnym „uderzeniem w stół” i zamknięciem tematu. Wbrew zdrowemu rozsądkowi, ale proporcjonalnie do stopnia dyskomfortu, powodowanego przez nawracające wspomnienia, czasem unika się czynności prawnych, zapoznania się z aktami czy szczegółami, które mogłyby pomóc w wyjaśnieniu okoliczności wypadku. Miejsc, przedmiotów czy sytuacji, które mogłyby przypominać o wypadku, również się unika – po wypadku samochodowym kłopot dotyczy jazdy samochodem, poruszania się środkami komunikacji, przechodzenia przez jezdnię.
Unika się także znajomych, dawnych hobby czy przyjemności przypominających „tamto życie”. Wiele rzeczy przestaje cieszyć, narasta dystans wobec bliskich, którzy „przecież i tak nie są w stanie zrozumieć”, czym było doświadczenie wypadku. Trauma rzuca cień na plany życiowe – „wobec zmiany, której doświadczyłem, wszystko przestaje mieć sens”. Walka ze wspomnieniami, wysiłek wkładany w unikanie miejsc, osób i próba powrotu do normalności to niezwykle wyczerpujący stan. Pojawia się więc uczucie rozdrażnienia, kłopoty z koncentracją uwagi, złość, wybuchy agresji i irytacji albo też lęk, czujność i nadmierna ostrożność, którą trudno uzasadnić bliskim – bo przecież, jak często mówią, „czas już uporać się z przeszłością”. Nasilają się dolegliwości somatyczne, często bólowe, które bywają przyczyną niewiele wnoszących procesów diagnostycznych, absencji w pracy, zwolnień lekarskich. Alkohol, który często pomaga rozładować napięcie – z czasem staje się niezbędny, co prowadzi do kolejnych negatywnych konsekwencji – w miarę upływu czasu trzeba go coraz więcej aby uzyskać wątpliwe ukojenie.
Istotą stresu pourazowego jest negatywny wpływ na funkcjonowanie – zmiana, tak bardzo dolegliwa dla jednostki, jest zauważana przez otoczenie – pogarszają się relacje z członkami rodziny, współpracownikami – spada wydajność pracy, wybuchowość powoduje konflikty, a brak zrozumienia ich przyczyny generuje kolejne nieporozumienia [3].

OPOWIADANIE I

Nareszcie urlop. Wymarzony – nad morzem i cała rodzina. Wsiedliśmy do samochodu. Ja obok męża, a Ola z Jackiem na tylnym siedzeniu. Postanowili w podróży sprawdzić nową grę na iPhonie. Pogoda cudowna… ruszyliśmy. Włączyłam radio i czułam się super. Nawet zaczęłam podrygiwać na siedzeniu, niby tańcząc. Mąż uśmiechnął się do mnie. Dzieciaki kłóciły się o punkty w grze. Odwróciłam się żeby je uciszyć… nagle uderzenie, bezwład ciała, a później ból. Nic nie widzę… słyszę, jak z oddali, muzykę z radia.
Wołam imię męża, ale nikt nie odpowiada, zaczynam krzyczeć. Nie mogę zobaczyć dzieci, ale słyszę ich płacz i krzyki przerażenia; mamusiu… mamusiu… Czuję wilgoć. Mokro… Czemu tak mokro? Na szybie widzę rozmazaną krew. Mąż leży bezwładnie. Wołam imiona dzieci, męża, krzyczę, płaczę. Muszę się zebrać. Wszystko mnie boli, nie mogę się ruszyć. Przez przednią szybę samochodu przeraźliwie i nienaturalnie blisko widzę potrzaskaną szybę innego samochodu i zakrwawioną twarz kogoś za kierownicą. Dociera do mnie, że mieliśmy wypadek… To było rok temu. Męża nie ma z nami. Nie żyje. Ciągle wraca do mnie ten obraz. Śni mi się. Wtedy wybudzam się z krzykiem cała mokra i boję się znów zasnąć, aby sen się nie powtórzył.
Czasem w ciągu dnia, kiedy usłyszę dźwięk karetki mam wrażenie, że znów to się dzieje. Nie spotykam się z nikim. Boję się, że będą pytać o wypadek. Nie oglądam telewizji i nie podchodzę do okna, aby nie widzieć samochodów. Każdy obraz przypominający wypadek powoduje, że jestem napięta i zaczynam się bać. Szczęśliwie dzieci czują się lepiej i powoli wracają do życia. Tylko ja czuję, że nie mogę w tym ich życiu uczestniczyć. Tak jakbym była gdzieś w innym świecie. I czuję się podła i winna, że odwróciłam się do dzieci, kiedy mąż prowadził samochód, i nie ostrzegłam go o niebezpieczeństwie… Często o tym myślę…

OPOWIADANIE II

Zawsze do wypadku jedziemy razem. To już tak jest od lat. Tak było też 6 miesięcy temu. Pamiętam dokładnie, bo to były urodziny mojej córeczki – kończyła 5 lat. Dostała wymarzonego pluszaka – zająca. Kiedy wezwano mnie do tego wypadku, żona znów skwitowała, że mógłbym wybrać sobie lepszy zawód. Ten wypadek to była dla nas rutyna – tak myślałem wtedy. Gdy dojechaliśmy – było już pogotowie ratunkowe i straż pożarna. Zderzenie trzech samochodów.
Pogięta blacha, smród paliwa, porozbijane szkło. Ktoś płakał, ktoś oskarżał kierowcę opla, który zamarł w bezruchu i patrzył na ten karambol. Lekarz z pogotowia powiedział, że dwie osoby nie żyją, jedna kobieta jest w stanie ciężkim i zabierają ją do szpitala. Przyniesiono czarne worki. Zgiełk, zaczęli schodzić się gapie, a my zabezpieczaliśmy miejsce wypadku… I wtedy przez rozbitą szybę zobaczyłem coś, co kazało mi podejść bliżej. Zobaczyłem małą dziewczynkę, zakrwawioną, a obok pluszowego misia… Była jak moja córeczka… To była moja córeczka!
A gdyby to była moja… to jest moja córeczka… Poczułem, że muszę ją ratować… szybko wydobyć z samochodu, ale była zablokowana drzwiami. Zacząłem szarpać drzwi, krzyczeć. Byłem przerażony… Ona nie żyje… Nie uratowałem jej… Potem pamiętam głos kolegi: Uspokój się, stary. Już OK.
Dla mnie już nic nie jest od tamtego czasu OK. Boję się każdego dnia, że znów zadzwonią do wypadku, stałem się nerwowy, często jestem rozdrażniony, nie mogę się skupić. Wrzeszczę na kumpli w pracy bez powodu. Mówią: „Stary, chyba zwariowałeś!”. Czasem popijam i wtedy na chwilę jest lepiej. Nie wiem, czemu tak jest. Aha, i zacząłem się bać, kiedy żona wychodzi z córeczką. Teraz zabroniłem im wychodzić beze mnie. Żona mówi, że tego nie wytrzyma i że powinienem zmienić zawód… albo się leczyć.

MITY DOTYCZĄCE PTSD

Wokół zaburzenia stresowego pourazowego krąży wiele mitów, które należy zdementować, gdyż wiara w nie może opóźnić podjęcie skutecznych środków zaradczych. NIE jest zatem
prawdą, że PTSD:

• dotyczy szczególnie słabych i lękliwych osób – wręcz przeciwnie, natura stresora traumatycznego oznacza, że urazu doznają zarówno bardziej, jak i mniej wrażliwi, często, wbrew powszechnym mniemaniom, to właśnie dla osób, które wcześniej były silne i za takie się uważały – niespodziewane wydarzenie traumatyczne stało się tym bardziej dotkliwe, że zburzyło ich wizję własnej siły, zdolności poradzenia sobie w każdych niemal warunkach i przewidywalności zjawisk na świecie [3];
• jest chorobą psychiczną wywierającą piętno na całe życie – PTSD to zaburzenie funkcjonowania, lecz nie choroba psychiczna; naturalny przebieg dolegliwości sprawia, że po dwóch latach od urazu u około 50% osób, które w pierwszych miesiącach cierpiały na objawy PTSD, objawy te w naturalny sposób ustąpią; wcześniejsze leczenie pomaga w przyśpieszeniu tego procesu, u około 70% osób poddanych leczeniu następuje całkowita remisja objawów i powrót do dawnego funkcjonowania społecznego i zawodowego [1, 2, 4];
• występuje u ofiar wypadków i kataklizmów, a nie u osób niosących im pomoc – profesjonalizm chroni przed PTSD – najbardziej narażone na wystąpienie PTSD są ofiary, lecz natura stresora traumatycznego obejmuje również narażenie na śmierć i obrażenia innych osób, dlatego objawy PTSD występują często u ratowników, lekarzy, policjantów, techników kryminalistycznych; warto zwrócić uwagę na możliwość wpływu objawów PTSD na zjawiska mające miejsce podczas długotrwałego postępowania procesowego w związku z przebytym wypadkiem: drażliwość, unikanie kontaktu z bodźcami przypominającymi wypadek, zmieniające się zeznania w miarę upływu czasu i stopniowego „porządkowania pamięci” [2];
• nie warto leczyć, gdyż efekty są słabe, a najważniejsza jest specjalistyczna pomoc tuż po wypadku – odwrotnie, w ciągu ostatnich dwudziestu lat zgromadzono wiele danych naukowych potwierdzających obecność skutecznych metod leczenia PTSD zarówno metodami psychoterapii, jak i farmakoterapii; w przeciwieństwie do tego, nie znaleziono specjalistycznych metod, które – zastosowane tuż po traumie/wypadku/katastrofie wobec wszystkich osób, których ona dotyczyła – skutecznie zapobiegałyby rozwojowi PTSD. Specjalistyczna pomoc psychologiczna – bezcenna w leczeniu przewlekłego zaburzenia stresowego pourazowego pod warunkiem stosowania metod o potwierdzonej naukowo skuteczności – jest zatem nieuzasadniona wobec wszystkich poszkodowanych osób tuż po wypadku; w czasie krótszym niż miesiąc po wypadku specjalistyczna pomoc powinna być oferowana wyłącznie osobom przejawiającym najcięższe objawy zaburzeń potraumatycznych [3, 4, 5].

POMOC – LECZENIE:

Kiedy trzeba pomyśleć o PTSD? Jeżeli osoba, którą znasz:

• stała się bardziej nerwowa,
• wybucha nagle bez powodu złością,
• zmieniła się i unika kontaktów z innymi,
• mówi, że gorzej koncentruje uwagę, lub widać, że trudno jej się skupić,
• skarży się na zmęczenie i pogorszenie snu,
• zaczęła palić więcej papierosów lub podejrzewasz, że zaczęła pić alkohol,
• unika sytuacji, które do tej pory były dla niej częścią zwykłego życia,
• była w sytuacji stanowiącej zagrożenie życia (wypadku komunikacyjnym, napadzie), była świadkiem śmierci, obrażeń albo straciła kogoś bliskiego w wypadku i od tego czasu jej zachowanie zmieniło się,

to być może zmaga się z objawami PTSD i należy nakłonić ją do konsultacji ze specjalistą.

Ze względu na czas trwania (miesiące, a często lata), dyskomfort i upośledzanie funkcjonowania osoby cierpiącej na PTSD, a także z przyczyn czysto „politycznych” (osłabiający motywację żołnierzy wpływ objawów obserwowanych u żołnierzy lub weteranów wojennych) – metody leczenia PTSD wprowadzano i doskonalono od dawna. PTSD jest leczone farmakologicznie i metodami psychoterapii, zarówno indywidualnej, jak i grupowej, wywodzącej się z różnych nurtów teoretycznych.
Odkąd zespół objawów PTSD został umieszczony w klasyfikacjach diagnostycznych ICD i DSM – skuteczność leczenia tego zaburzenia zaczęto oceniać empirycznie. Najnowsze zalecenia Narodowego Instytutu Zdrowia i Doskonałości Klinicznej w Wielkiej Brytanii rekomendują więc terapie, których skuteczność została potwierdzona badaniami empirycznymi [4, 5, 6].
Psycholodzy i lekarze-psychiatrzy powinni dysponować umiejętnościami leczenia zaburzenia stresowego pourazowego. W jego leczeniu skuteczną formą psychoterapii jest zorientowana na traumę terapia poznawczo-behawioralna (wymagająca kilkunastu cotygodniowych spotkań spotkań z psychoterapeutą) albo – przy nieskuteczności lub braku dostępności zalecanej formy terapii – leczenie farmakologiczne (wymagające przyjmowania leku najczęściej przez około 6 miesięcy).

PROGRAM LECZENIA ZABURZENIA STRESOWEGO POURAZOWEGO „TRAKT”

Program jest prowadzony jest na Uniwersytecie Warszawskim od trzech lat. Uczestnicy, bezpośredni świadkowie wypadku komunikacyjnego lub osoby, które utraciły bliskich w wypadku komunikacyjnym, mogą skorzystać ze specjalistycznej diagnozy, a w razie rozpoznania PTSD – także z leczenia powadzonego przez wyspecjalizowany zespół psychoterapeutów i lekarzy w Interdyscyplinarnym Centrum Genetyki Zachowania Uniwersytetu Warszawskiego.
Program umożliwił dotychczas skuteczną pomoc ponad 200 osobom. Warto zachęcić do zgłoszenia wszystkie osoby dorosłe, które w ciągu ostatnich dwóch lat uczestniczyły w wypadku komunikacyjnym, a ich funkcjonowanie mimo upływu czasu nie wróciło do normy. Terapia w ramach programu, całkowicie bezpłatna dla pacjentów (program finansowany ze środków EU) i poufna, jest możliwa w Warszawie, Trójmieście oraz w wielu miastach w Polsce.
 

Kontakt: www.wypadki-drogowe.pl; tel. 509 127 858, terapia@psych.uw.edu.pl

Bibliografia

1. Zawadzki B., Popiel A., Zaburzenie stresowe pourazowe po wypadkach drogowych, „Medical Tribune” 2008, nr 12, s. 25.
2. Zawadzki B., Strelau J., Zaburzenia pourazowe jako następstwo kataklizmu, „Nauka” 2008, nr 2, s. 47-55.
3. Popiel A., Pragłowska E., Psychopatologia reakcji na traumatyczne wydarzenia, w: Konsekwencje psychiczne traumy: uwarunkowania i terapia, red. Strelau J., Zawadzki B., Kaczmarek M., Warszawa 2009, Scholar, s. 31-61.
4. National Institute for Clinical Excellence (NICE), Post-traumatic stress disorder: the management of PTSD in adults and children in primary and secondary care, London, Gaskell and the British Psychological Society, 2005, http://www.nice.org.uk.
5. Navajtis L.M., Psychosocial treatments for posttraumatic stress disorder, w: A guide to treatments that work, red. P.E. Nathan, J.M. Gorman.
6. Popiel A., Pragłowska E., Terapia zaburzeń potraumatycznych, w: Konsekwencje psychiczne traumy: uwarunkowania i terapia, red. Strelau J., Zawadzki B., Kaczmarek M., Warszawa 2009, Scholar, s. 334-365.

zdj. Wojciech Pasieczny, WRD KSP