Brawura, brak wyobraźni, nadużywanie alkoholu i środków odurzających oraz podejmowanie dużego ryzyka w czasie kąpieli, nurkowania, żeglowania – zwłaszcza przez młodych ludzi – może doprowadzić do utraty życia. Czasami tonięcie jest aktem samobójczym. Bardzo ważnym czynnikiem mającym wpływ na ratowanie życia osoby tonącej jest szybkość podejmowania działań przez świadków, którzy zazwyczaj podejmują czynności ratownicze jako pierwsi. W komórkach organizmu osoby tonącej występuje duży deficyt tlenu. Niedotlenienie to może doprowadzić w krótkim czasie do utraty przytomności i nagłego zatrzymania krążenia. Często zdarza się tak, że funkcjonariusz Policji pełniący służbę nad wodą jest pierwszy na miejscu zdarzenia i musi podjąć czynności zmierzające do ratowania życia ludzkiego. Nie może stać i czekać na przyjazd pogotowia ratunkowego. Ma etyczny i prawny obowiązek udzielania pierwszej pomocy.

Tonięcie i zanurzenie w wodzie posiada ponad 30 definicji. Według ILCOR tonięcie to „proces skutkujący pierwotnie zatrzymaniem oddechu spowodowanym podtopieniem lub zanurzeniem w cieczy. Z definicji tej wynika, że granica ciecz/powietrze znajduje się na poziomie wejścia do dróg oddechowych ofiary i uniemożliwia jej oddychanie. Niezależnie od tego, czy poszkodowany przeżyje czy też umrze, doświadczył epizodu tonięcia”.

Śmierć jest następstwem uduszenia spowodowanego masywnym skurczem krtani z zaciśnięciem nagłośni lub zachłyśnięcia. Panika, strach i gwałtowne ruchy wynikające z utraty kontroli nad oddychaniem po nagłym lub długim przebywaniu w wodzie prowadzą do połykania wody, wymiotów i zachłyśnięcia. Prowadzi to do niedotlenienia, utraty przytomności, zaniku odruchów obronnych i uduszenia. Bez pomocy i przywrócenia oddechu czynność serca zwalnia, co przyczynia się do zatrzymania krążenia.

Wpływ na rokowania mają: czas tonięcia, temperatura wody, urazy towarzyszące oraz choroby współistniejące. Leczenie tonących obejmuje cztery rożne fazy:

• ratownictwo wodne;
• podstawowe zabiegi resuscytacyjne;
• zaawansowane zabiegi resuscytacyjne;
• opiekę poresuscytacyjną.

Ratowanie i resuscytacja tonącego wymagają działania wielospecjalistycznego zespołu. Wydobycie z wody zwykle podejmują świadkowie zdarzenia lub zobowiązani do tego przeszkoleni ratownicy wodni lub policjanci pełniący służbę na wodach. Podstawowe zabiegi resuscytacyjne często jako pierwsze prowadzą osoby, które wydobyły poszkodowanego z wody jeszcze przed przybyciem służb ratownictwa medycznego.

  WBLS – podstawowe zabiegi resuscytacyjne u osób tonących  
 

RATOWNICTWO WODNE I WYDOBYWANIE Z WODY. BEZPIECZEŃSTWO

Postępowanie na miejscu zdarzenia rozpoczynamy od oceny bezpieczeństwa miejsca zdarzenia, poszkodowanego, świadków i własnego. Zanim ratownik podejmie jakiekolwiek działania ratownicze, powinien zadbać o bezpieczeństwo własne
i otoczenia. Jeśli jest to możliwe, należy starać się prowadzić akcję ratunkową, nie wchodząc do wody. Jeżeli osoba znajduje się blisko brzegu, to można z nią rozmawiać i pomagać przez podanie jakiegoś przedmiotu (kija lub elementu ubioru) lub rzucenie liny albo specjalnej rzutki ratowniczej. Może być to działanie skuteczne i wystarczające. W innym przypadku należy dotrzeć do poszkodowanego, używając łodzi lub innego sprzętu pływającego. Jeżeli wejście do wody jest konieczne, trzeba wziąć ze sobą bojkę ratowniczą lub inny niezatapialny przedmiot. Będzie bezpieczniej, gdy do wody wejdzie drugi ratownik. W trakcie akcji ratunkowej nie należy skakać do wody na głowę, ponieważ można stracić kontakt wzrokowy z poszkodowanym oraz ryzykować doznanie urazu kręgosłupa. Poszkodowanych należy wydobywać z wody w jak najszybszy i najbardziej bezpieczny sposób, a resuscytację trzeba rozpocząć tak szybko, jak to tylko możliwe. Ryzyko obrażeń szyjnego odcinka kręgosłupa u tonących jest bardzo małe (około 0,5%). Unieruchomienie kręgosłupa szyjnego w wodzie może być trudne do wykonania i może opóźnić wydobycie poszkodowanego oraz utrudnić resuscytację, dlatego nie jest wskazane, chyba że stwierdza się oznaki ciężkich obrażeń lub wywiad wskazuje na możliwość ich wystąpienia. Dotyczy to urazów doznanych podczas skoków do wody, a także zjazdów na zjeżdżalniach.

Szczególnie ważnym elementem oceny bezpieczeństwa jest bezpieczeństwo własne. Udzielając pierwszej pomocy, możemy ulec ekspozycji na zakażenie wirusami HIV, HBV, HCV. W ramach ogólnej profilaktyki należy używać rękawiczek jednorazowych (lateksowych, winylowych) przy pracy z materiałem biologicznym, stanowiącym potencjalne źródło zakażenia (krwią, płynami ustrojowymi). Powinno się również chronić oczy, błony śluzowe ust i nosa przez zakładanie masek i okularów ochronnych. Stosowanie indywidualnych środków ochrony znacznie zmniejsza ryzyko zakażenia. Prowadząc oddech zastępczy, powinno się stosować maseczki do sztucznego oddychania.

SPRAWDZENIE REAKCJI

Po wykluczeniu zagrożeń należy przejść do kolejnego etapu postępowania. Trzeba sprawdzić, czy poszkodowany reaguje na bodźce przy pomocy schematu głos, dotyk. Powinno mówić się do poszkodowanego, do jednego i do drugiego ucha. Można powiedzieć: „Halo, proszę otworzyć oczy. Co się stało? Czy wszystko w porządku?” i delikatnie poklepać po ramieniu.  Jeśli poszkodowany reaguje na nasze działania (otwiera oczy, odpowiada), uznajemy, że jest przytomny. Natomiast jeśli występuje brak reakcji na głos i dotyk, wówczas należy stwierdzić, że poszkodowany jest nieprzytomny.

WOŁANIE O POMOC

Jeżeli człowiek nie reaguje, należy głośno zawołać o pomoc. Przywołanie osoby do pomocy ma na celu zwiększenie bezpieczeństwa i skuteczności naszych działań. Łatwiej działać na miejscu zdarzenia, gdy mamy drugą osobę do pomocy.
W takiej sytuacji wołamy o pomoc, aby przywołać kogokolwiek z naszego otoczenia.

UDROŻNIENIE DRÓG ODDECHOWYCH

Następnie powinno się udrożnić drogi oddechowe poszkodowanego, wykonując odgięcie głowy i uniesienie żuchwy. Należy ułożyć jedną dłoń na czole poszkodowanego i delikatnie odgiąć jego głowę, a opuszki palców drugiej ręki umieścić na jego żuchwie (pod brodą poszkodowanego). Jednocześnie, płynnym ruchem należy odchylić głowę do tyłu i unieść żuchwę w celu udrożnienia dróg oddechowych. Czynności te określane są mianem chwytu czoło-żuchwa.

SPRAWDZENIE ODDECHU

Utrzymując cały czas drożność dróg oddechowych, za pomocą 3 zmysłów – wzroku, słuchu i czucia, dokonujemy oceny oddechu ratowanego człowieka. Używając wzroku, oceniamy ruchy klatki piersiowej. Przy ustach poszkodowanego nasłuchujemy szmerów oddechowych i staramy się wyczuć ruch powietrza na swoim policzku. W przypadku jakichkolwiek wątpliwości dotyczących prawidłowego oddechu należy działać tak, jakby był nieprawidłowy.

Na ocenę oddechu należy przeznaczyć nie więcej niż 10 sekund. Oceniamy, czy oddech jest prawidłowy, nieprawidłowy czy nieobecny.

5 ODDECHÓW RATOWNICZYCH

Jeśli osoba nie oddycha lub oddycha nieprawidłowo, należy delikatnie usunąć widoczne ciała obce, mogące powodować niedrożność dróg oddechowych. Następnie należy wykonać pięć pierwszych oddechów ratowniczych. W czasie ich wykonywania trzeba zwrócić uwagę na pojawienie się kaszlu lub odruchów
z tylnej ściany gardła. Obecność lub brak tego typu reakcji stanowi część oceny obecności oznak krążenia. Po udrożnieniu dróg oddechowych przy pomocy chwytu czoło-żuchwa należy zacisnąć skrzydełka nosa, używając palca wskazującego i kciuka dłoni umieszczonej na jego czole. Należy pozostawić usta poszkodowanego lekko otwarte, jednocześnie utrzymując uniesienie żuchwy. Następnie powinno się wziąć normalny wdech i objąć szczelnie ustami usta poszkodowanego i wdmuchiwać powietrze do jego ust przez około 1 sekundę, dopóki nie uniesie się klatka piersiowa. Utrzymując odgięcie głowy i uniesienie żuchwy (udrożnienie dróg oddechowych), trzeba odsunąć swoje usta od ust poszkodowanego i obserwować, czy podczas wydechu opada jego klatka piersiowa. Wdechy powtarzamy pięć razy.

Prowadzenie oddechów ratowniczych można rozpocząć, gdy poszkodowany znajduje się jeszcze w płytkiej wodzie, jeżeli bezpieczeństwo ratownika nie jest zagrożone. Celem tego działania jest zmniejszenie skutków niedotlenienia. Ponieważ zaciśnięcie skrzydełek nosa zwykle jest trudne w wodzie, alternatywą dla wentylacji usta-usta jest wentylacja usta-nos. Jeżeli poszkodowany znajduje się w głębokiej wodzie i po udrożnieniu dróg oddechowych nie oddycha, wówczas oddechy należy rozpocząć tylko wtedy, gdy jest się przeszkolonym w wykonywaniu tej czynności. Jeżeli nie ma możliwości wyjęcia poszkodowanego z wody, wykonujemy 10–15 oddechów ratowniczych
w czasie około 1 minuty. W sytuacji gdy nie powróci spontaniczny oddech, a czas holowania do brzegu jest krótszy niż
5 minut, należy kontynuować oddechy ratownicze w trakcie holowania. W przypadku gdy szacunkowa odległość wskazuje, że przypuszczalny czas holowania do lądu będzie trwać dłużej niż 5 minut, trzeba podawać powietrze jeszcze przynajmniej przez minutę i jak najszybciej dostarczyć poszkodowanego na ląd.

OCENA OZNAK ŻYCIA

Na ocenę oznak życia należy poświęcić nie więcej niż 10 sekund. Poszukiwanie oznak krążenia to jakikolwiek ruch, kaszel lub prawidłowy oddech (nie oddechy agonalne, które są rzadkie i nieregularne).

UCIŚNIĘCIA KLATKI PIERSIOWEJ

Uciskanie klatki piersiowej poszkodowanego należy rozpocząć od tego, że klękamy na dwa kolana obok ratowanego na wysokości jego klatki piersiowej na twardym podłożu. Układamy nadgarstek jednej ręki na środku jego klatki piersiowej
w linii środkowej ciała. Nadgarstek drugiej dłoni kładziemy na grzbiecie dłoni leżącej na klatce piersiowej poszkodowanego. Splatamy palce obu dłoni i upewniamy się, że nacisk nie będzie kierowany na żebra poszkodowanego. Pochylamy się nad poszkodowanym; należy wyprostować ramiona i łokcie oraz zablokować ręce w stawach łokciowych. Utrzymujemy wyprostowane ramiona. Nie uciskamy górnej części brzucha ani dolnego końca mostka. Po każdym uciśnięciu pozwalamy, by klatka piersiowa się rozprężyła, jednocześnie nie odrywając rąk. Ustawiamy ramiona prostopadle do klatki piersiowej poszkodowanego i uciskamy mostek na głębokość nie mniejszą niż 5 cm (ale nie przekraczając 6 cm). Powtarzamy uciśnięcia z częstotliwością co najmniej 100/min (nie przekraczając 120/min). Należy pamiętać, że okresy uciskania i zwalniania ucisku na mostek powinny być równe. Powinno się wykonać 30 uciśnięć klatki piersiowej. Należy unikać prowadzenia uciskania klatki piersiowej jako jedynego elementu resuscytacji, ponieważ jest to zwykle mniej efektywne.

ODDECHY RATOWNICZE

Najlepiej połączyć uciskanie klatki piersiowej z oddechami ratowniczymi. Po wykonaniu 30 uciśnięć klatki piersiowej należy ponownie udrożnić drogi oddechowe za pomocą chwytu czoło-żuchwa. Jednocześnie trzeba zacisnąć skrzydełka nosa, używając palca wskazującego i kciuka dłoni umieszczonej na jego czole. Należy pozostawić usta poszkodowanego lekko otwarte, utrzymując uniesienie żuchwy. Następnie powinno się wziąć normalny wdech, objąć szczelnie ustami usta poszkodowanego i wdmuchiwać powietrze do jego ust przez około 1 sekundę, dopóki nie uniesie się klatka piersiowa. Należy ponownie nabrać powietrza i wdmuchnąć je do ust poszkodowanego, dążąc do wykonania całkowitej liczby dwóch skutecznych oddechów ratowniczych. Dwa oddechy ratownicze nie powinny w sumie trwać dłużej niż 5 sekund.

Następnie bez opóźnienia należy ponownie ułożyć dłonie w prawidłowej pozycji na mostku poszkodowanego i wykonać kolejnych 30 uciśnięć klatki piersiowej.

WEZWANIE POMOCY

Kiedy mamy do czynienia z tonącym, dla ratowników ważne jest, aby wezwać pomoc tak szybko, jak to możliwe. Jeżeli na miejscu zdarzenia jest osoba przybrana do pomocy (więcej niż jeden ratownik), to wówczas jeden prowadzi resuscytację krążeniowo-oddechową, a drugi w tym czasie powinien wezwać pomoc medyczną.

W przypadku gdy ratownik jest sam (tylko jeden ratownik) na miejscu zdarzenia, pomoc należy wezwać po około 1 minucie prowadzenia resuscytacji.

POZYCJA BEZPIECZNA

Nieprzytomną osobę z drożnymi drogami oddechowymi i spontanicznym, prawidłowym oddechem powinno się ułożyć w pozycji bezpiecznej. Celem ułożenia poszkodowanego w pozycji bezpiecznej jest zabezpieczenie dróg oddechowych przed niedrożnością oraz zmniejszenie prawdopodobieństwa przedostania się płynów (krew, ślina, wymiociny) do górnych dróg oddechowych. Istnieje kilka wariantów układania poszkodowanego w pozycji bezpiecznej. Każdy z nich ma swoje zalety. Nie ma pozycji idealnej dla wszystkich poszkodowanych. Pozycja powinna być stabilna, jak najbliższa ułożeniu na boku. Powinna umożliwiać podparcie głowy i nie uciskać klatki piersiowej, by nie utrudniać oddechu. Może dojść do znacznego wychłodzenia organizmu na skutek przebywania poszkodowanego w wodzie, dlatego należy okryć go kocem izotermicznym.

AUTOMATYCZNA DEFIBRYLACJA ZEWNĘTRZNA

Jeżeli na miejscu zdarzenia w czasie prowadzenia resuscytacji krążeniowo-oddechowej jest dostępne AED, należy osuszyć klatkę piersiową poszkodowanego, włączyć urządzenie i postępować zgodnie z jego poleceniami. Jeśli defibrylacja będzie zalecana, należy ją wykonać.

REGURGITACJA W CZASIE RESUSCYTACJI 

Prowadzenie efektywnych oddechów ratowniczych u osób tonących jest trudne z powodu konieczności uzyskania bardzo wysokich ciśnień wdechowych lub w wyniku obecności płynu w drogach oddechowych. Dlatego należy dołożyć wszelkich starań, aby utrzymać wentylację do czasu przybycia wykwalifikowanych ratowników medycznych, którzy wdrożą zaawansowane zabiegi resuscytacyjne. Regurgitacja treści żołądkowej i połkniętej/zaaspirowanej wody zdarza się często w czasie resuscytacji tonących. Jeśli to całkowicie uniemożliwi wentylację, należy obrócić poszkodowanego na bok i usunąć treść za pomocą bezpośredniego odessania. W przypadku podejrzenia urazu kręgosłupa należy zachować ostrożność. Uciśnięcia nadbrzusza mogą przyczynić się do wystąpienia regurgitacji treści żołądkowej.

asp. Beata Krzemień
mlodszy wykładowca Zakładu Szkolen Specjalnych CSP

asp. Magdalena Morawska
instruktor Zakładu Szkolen Specjalnych CSP

Bibliografia

ABC resuscytacji zgodne z Wytycznymi ERC 2010, red. Juliusz Jakubaszko, Górnicki Wydawnictwo Medyczne, Wrocław 2012.
Pierwsza pomoc i resuscytacja krążeniowo-oddechowa, red. Janusz Andres, Polska Rada Resuscytacji, Kraków 2011.
Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 15 lutego 2011 r. w sprawie Krajowego Programu Zapobiegania Zakażeniom HIV i Zwalczania AIDS (Dz. U. Nr 44, poz. 227).
Wytyczne resuscytacji 2010, Polska Rada Resuscytacji, Kraków 2010.
www.prc.krakow.pl.
www.erc.edu.